Reajuste de plano de saúde: anual, por faixa etária e o que a ANS controla

Os dois reajustes que existem

O reajuste anual repõe a variação dos custos de saúde e acontece sempre no mês de aniversário do contrato. O reajuste por faixa etária acontece quando o beneficiário completa a idade que inicia uma nova faixa, e vale para qualquer tipo de plano. Os dois podem cair no mesmo mês, e aí o aumento parece maior do que a regra permitiria. Peça o demonstrativo separado.

Reajuste anual em planos individuais e familiares

A ANS define, todo ano, o percentual máximo que as operadoras podem aplicar nos contratos individuais e familiares contratados a partir de 1999 (ou adaptados à Lei 9.656). O índice vale para aniversários de contrato de maio de um ano a abril do seguinte. Alguns valores recentes:

O índice novo sai normalmente entre maio e junho. Se o aniversário do seu contrato é antes da divulgação, a operadora aplica o anterior e cobra a diferença depois, de forma parcelada. Confira o valor vigente na página de reajustes da ANS.

Reajuste anual em planos coletivos

Em planos empresariais e por adesão não há teto. O percentual sai da negociação entre a pessoa jurídica contratante (a empresa, o sindicato ou a associação, muitas vezes representada por uma administradora de benefícios) e a operadora, com base na sinistralidade do contrato, que é a relação entre o que o grupo gastou e o que pagou. Grupos pequenos têm sinistralidade volátil: uma internação longa pode dobrar o reajuste.

Para reduzir esse efeito, a ANS obriga as operadoras a juntar todos os seus contratos coletivos com até 29 beneficiários num agrupamento (o chamado pool de risco) e aplicar a todos eles um reajuste único, divulgado publicamente. Se o seu plano é de uma empresa pequena ou de um CNPJ só seu, é essa regra que vale, e o percentual tem que ser o mesmo para todos os contratos pequenos daquela operadora.

Reajuste por faixa etária

Para contratos assinados a partir de 2004, a ANS fixa dez faixas: 0 a 18, 19 a 23, 24 a 28, 29 a 33, 34 a 38, 39 a 43, 44 a 48, 49 a 53, 54 a 58 e 59 anos ou mais. Os percentuais entre faixas são livres, mas com dois limites: o valor da última faixa não pode ser maior que seis vezes o da primeira, e a soma das variações da sétima à décima faixa não pode superar a soma das variações da primeira à sétima. Na prática, isso impede que todo o aumento seja empurrado para depois dos 50.

Depois da última faixa, aos 59 anos, não há mais reajuste por idade. O Estatuto da Pessoa Idosa proíbe cobrança diferenciada em razão da idade a partir dos 60. O reajuste anual continua valendo normalmente.

O que a operadora é obrigada a informar

• O percentual aplicado e o índice ou a base de cálculo (no coletivo, o percentual do pool ou a negociação).
• O mês de aniversário do contrato e, em faixa etária, a tabela com todos os percentuais, que precisa estar no contrato desde a assinatura.
• No boleto ou na fatura, o reajuste anual e o por faixa etária destacados separadamente.

Como contestar um reajuste abusivo

1. Peça por escrito à operadora (ou à administradora) a memória de cálculo do reajuste. Guarde o protocolo.
2. Compare com o índice da ANS (individual) ou com o reajuste do pool divulgado pela operadora (coletivo até 29 vidas).
3. Se não bater, registre reclamação na ANS pelo 0800 701 9656 ou pelo site. A operadora tem prazo para responder pelo canal da agência.
4. Registre também no consumidor.gov.br. Reajustes de coletivos grandes sem justificativa têm sido revistos pela Justiça quando a operadora não comprova a sinistralidade.