Glossário de planos de saúde

Abrangência geográfica: Área onde o plano garante atendimento: municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados ou nacional. Urgência e emergência são cobertas dentro de toda a abrangência.
Acomodação: Tipo de quarto em internação: enfermaria (coletivo) ou apartamento (individual, com acompanhante).
Administradora de benefícios: Empresa que intermedeia planos coletivos por adesão entre a entidade de classe, a operadora e o beneficiário. Cobra taxa embutida na mensalidade.
Agravo: Acréscimo na mensalidade que a operadora pode oferecer no lugar da cobertura parcial temporária para doenças preexistentes.
ANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar, autarquia federal que regula e fiscaliza as operadoras de planos de saúde. Atende pelo 0800 701 9656.
Carência: Período entre a assinatura do contrato e o direito de usar cada cobertura. Máximos: 24 horas (urgência), 180 dias (demais), 300 dias (parto).
Cobertura parcial temporária (CPT): Suspensão, por até 24 meses, de procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia ligados a doença preexistente declarada.
Coparticipação: Valor fixo ou percentual pago pelo beneficiário a cada procedimento utilizado, além da mensalidade.
Declaração de saúde: Formulário preenchido na contratação em que o beneficiário informa doenças e lesões que sabe ter. Omissão comprovada pode anular o contrato.
Faixa etária: Dez intervalos de idade (0 a 18 até 59 ou mais) que definem o preço. Mudar de faixa gera reajuste; após os 59 anos não há mais reajuste por idade.
Franquia: Valor que o beneficiário assume antes de a operadora começar a pagar, geralmente por ano. Pouco comum no Brasil.
Guia ANS de Planos de Saúde: Ferramenta da ANS para consultar operadoras e produtos registrados e gerar o relatório de compatibilidade para portabilidade.
Medicina de grupo: Modelo em que uma empresa opera o plano e atende por rede própria e/ou credenciada. Quando a rede é majoritariamente própria, diz-se verticalizada.
Operadora: Empresa registrada na ANS que comercializa e administra planos de saúde: cooperativa, medicina de grupo, seguradora, autogestão ou filantrópica.
Plano coletivo empresarial: Contratado por pessoa jurídica para seus funcionários ou sócios. Reajuste negociado, sem teto da ANS.
Plano coletivo por adesão: Contratado por meio de entidade de classe, sindicato ou associação. Reajuste negociado, sem teto da ANS.
Plano individual ou familiar: Contratado diretamente pela pessoa física. Reajuste anual limitado ao teto da ANS; só pode ser cancelado pela operadora por fraude ou inadimplência.
Pool de risco: Agrupamento de todos os contratos coletivos com até 29 beneficiários de uma operadora, que recebem um único percentual de reajuste por ano.
Portabilidade de carências: Direito de trocar de plano ou operadora aproveitando as carências já cumpridas, dentro de regras da ANS.
Prazos máximos de atendimento: Limites fixados pela ANS para a operadora garantir o atendimento: 7 dias úteis (consulta básica), 14 (especialidades), 3 e 10 (exames), 21 (internação eletiva), imediato (urgência).
Rede credenciada (ou referenciada): Conjunto de hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais que atendem pelo plano. Varia por produto, não só por operadora.
Reembolso: Devolução, total ou parcial, do valor pago pelo beneficiário em atendimento fora da rede, conforme tabela do produto.
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde: Lista da ANS com a cobertura mínima obrigatória por segmentação. Desde a Lei 14.454/2022 é referência básica, não limite.
Segmentação: Conjunto de coberturas do plano: ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência, odontológico, ou combinações.
Sinistralidade: Relação entre o que a operadora gastou com o grupo e o que recebeu em mensalidades. Base do reajuste dos planos coletivos.
Urgência e emergência: Emergência: risco imediato de vida ou lesão irreparável. Urgência: acidente pessoal ou complicação da gestação. Cobertas após 24 horas de contrato.