Carência do plano de saúde: os prazos máximos e o que vale desde o primeiro dia

Os prazos máximos

Esses são tetos. A operadora pode vender planos com carência menor ou zero, e muitas fazem isso em promoções e em coletivos empresariais a partir de certo número de vidas. O que ela não pode é exigir prazo maior ou aplicar carência em algo que a lei não permite.

Urgência e emergência: o que vale após 24 horas

Emergência é risco imediato de vida ou de lesão irreparável; urgência é acidente pessoal ou complicação da gestação. Passadas 24 horas da assinatura, o plano cobre esses atendimentos. Há um detalhe que gera muita discussão: enquanto a carência de 180 dias não terminou, em planos ambulatoriais a cobertura obrigatória da urgência vai até as primeiras 12 horas de atendimento, e em planos hospitalares a internação decorrente de urgência também fica limitada nesse período. A operadora precisa garantir a remoção para um serviço público se o atendimento precisar continuar. Depois dos 180 dias, a cobertura é integral.

Doença preexistente e cobertura parcial temporária

Ao contratar, você preenche uma declaração de saúde. Para as condições que declarar (ou que a operadora comprovar que você conhecia), ela pode aplicar a cobertura parcial temporária (CPT): por até 24 meses, ficam de fora os procedimentos de alta complexidade, as cirurgias e as internações em leito de alta tecnologia (UTI, por exemplo) ligados àquela doença. Consultas, exames simples e tratamento clínico da mesma condição continuam cobertos.

Três regras protegem o beneficiário:

• A operadora pode oferecer um agravo (acréscimo na mensalidade) no lugar da CPT. Compare os dois antes de aceitar.
• Ela não pode negar a contratação por causa de uma doença preexistente.
• Se ela alegar omissão na declaração, precisa provar que você sabia da doença. Até a ANS decidir o processo, o atendimento não pode ser suspenso.

O que não pode ter carência

• Recém-nascido inscrito até 30 dias após o parto coberto pelo plano, com cobertura imediata e sem CPT.
• Filho adotivo menor de 12 anos inscrito até 30 dias da adoção: aproveita as carências já cumpridas pelo adotante.
• Beneficiário que entra por portabilidade de carências (veja o guia).
• Em planos coletivos empresariais, quem se inscreve em até 30 dias da admissão ou da celebração do contrato costuma ter carência zero, por regra da própria operadora e do contrato.

Como reduzir carência ao contratar

1. Portabilidade: se você já tem plano, troque pela portabilidade e leve as carências cumpridas.
2. Compra de carência: várias operadoras aceitam o tempo cumprido em outro plano (inclusive de operadora diferente, fora da portabilidade formal) mediante comprovação. É regra comercial, não obrigação; peça por escrito.
3. Janela de adesão em coletivos: entrar nos primeiros 30 dias do vínculo com a empresa ou entidade.
4. Negociar: carência é cláusula comercial. Em planos familiares com várias vidas, a operadora costuma reduzir.