O que o plano de saúde é obrigado a cobrir: o rol da ANS e o que mudou em 2022

O que é o rol da ANS

É a lista oficial de consultas, exames, terapias, cirurgias e medicamentos que as operadoras são obrigadas a cobrir, atualizada de forma contínua pela ANS (desde 2021 as atualizações podem ocorrer a qualquer momento, com processo público de avaliação). Cada item traz a segmentação a que se aplica e, em alguns casos, diretrizes de utilização, que são as condições clínicas em que a cobertura é obrigatória.

O que cada segmentação cobre

Ambulatorial

Consultas em todas as especialidades reconhecidas, exames, terapias (inclusive psicoterapia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, sem limite de sessões para transtornos globais do desenvolvimento), procedimentos ambulatoriais, quimioterapia e radioterapia ambulatoriais, hemodiálise, atendimento de urgência nas primeiras 12 horas.

Hospitalar

Internações sem limite de dias, inclusive em UTI, honorários, exames e medicamentos durante a internação, cirurgias, transplantes de rim, córnea e medula, quimioterapia e radioterapia, home care quando substitui internação (a critério médico), acompanhante para menores de 18, maiores de 60 e pessoas com deficiência.

Com obstetrícia

Pré-natal, parto e puerpério, cobertura do recém-nascido por 30 dias e inscrição sem carência nesse prazo.

Odontológica

Consultas, prevenção, dentística, endodontia, periodontia, cirurgias ambulatoriais e radiologia odontológica. Prótese e ortodontia só se contratadas.

O que mudou com a Lei 14.454/2022

Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que o rol era taxativo, ou seja, a lista limitava a obrigação das operadoras. A reação foi a Lei 14.454, de setembro de 2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde para deixar claro que o rol é a referência básica. Procedimento ou tratamento que não esteja na lista passa a ser de cobertura obrigatória quando, prescrito pelo médico ou dentista assistente, atender a um destes critérios:

• ter eficácia comprovada à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
• ter recomendação da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS); ou
• ter recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que também aprovado para seus nacionais.

Na prática: a negativa "não está no rol" deixou de ser suficiente por si só. A operadora precisa avaliar o pedido com base nesses critérios.

O que o plano pode excluir

A lei permite excluir: tratamento clínico ou cirúrgico experimental; procedimentos estéticos; inseminação artificial; tratamento de rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade estética; fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e de medicamentos para uso domiciliar (com exceções, como antineoplásicos orais e medicamentos previstos no rol); tratamento em clínicas de repouso e similares; casos de cataclismo, guerra e comoção interna. Fora dessa lista, exclusões contratuais são questionáveis.

Negativa de cobertura: o que fazer

1. Peça a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula ou norma em que se baseia. A operadora é obrigada a fornecer em até 24 horas em casos de urgência e em 48 horas nos demais.
2. Guarde o pedido médico com a justificativa clínica. Se for tratamento fora do rol, peça ao médico que cite as evidências e, se houver, a recomendação da Conitec ou de órgão internacional.
3. Registre reclamação na ANS (0800 701 9656 ou pelo site). A operadora tem prazo de 5 dias úteis para responder pela intermediação da agência, e a maioria das negativas é revertida nessa fase.
4. Registre também no consumidor.gov.br e, se a urgência não permitir esperar, procure a Defensoria Pública ou um advogado: decisões liminares para tratamento com prescrição médica fundamentada são comuns.